Voor verwijzers

Verwijzen naar WeQuit

Heeft u in uw praktijk patiënten / cliënten die willen stoppen met roken? Dan kunt u hen gemakkelijk verwijzen naar WeQuit via het aanmeldformulier hieronder.

VERWIJZEN

Aanmeldformulier

Patiënt
Aanhef
Voornaam*
Achternaam*
E-mail*
Telefoonnummer*
Geboortedatum patiënt
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Postcode
Verwijzer
Aanhef
Praktijk Voornaam*
Praktijk Achternaam*
Praktijk E-mail*
Praktijk Telefoonnummer*
Praktijkgegevens
Naam praktijk*
Praktijk Plaats*
Praktijk Postcode
Praktijk AGB-code
Overige informatie/achtergrond
Algemene voorwaarden*
- Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van WeQuit
Informatiefolders
- ik ontvang graag informatiefolders van WeQuit voor mijn patiënten
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.